Cuprins

Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.

Extras din document

Alte date

?CAPITOLUL I

Introducere

Ideea de a ajuta femeia care naste si primele tentative in acest scop, apar inca de la inceputul existentei umane.

Chiar daca nasterea este un act fiziologic si in marea majoritate a cazurilor evolueaza normal, conceptia actuala priveste travaliul si fenomenele survenite in cursul desfasurarii lui, ca agenti stressanti pentru mama si fat, care pot provoca, atunci cand depasesc anumite limite, reactii fiziologice din partea mamei si a fatului. Achizitiile moderne obtinute prin dezvoltarea fiziologiei si fiziopatologiei obstetricale precum si progresele farmacodinamice, au dus la parasirea vechii atitudini obstetricale de expectativa si la adoptarea unor atitudini mai noi in profilaxii pentru mama si fat, mai ales in travaliul cu risc materno-fetal.

Lucrarea de fata si-a propus sa abordeze un subiect interesant si dificil, fiind un studiu retrospectiv referitor la aspectele clinice ale aplicarii probei de travaliu in perioada 1990-1998 in Clinica de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului “ Dr. I. Cantacuzino”, insistand pe luarea de atitudini in cazul unei probe de travaliu pozitiva sau negativa.

Proba de travaliu a fost introdusa la inceputul secolului XX, ea a fost preconizata initial numai pentru bazinele limita turtite antero-posterior si numai pentru fetii in prezentatia craniana. Utilitatea si bunele sale rezultate au facut ca ea sa fie extinsa mai intai pentru toate bazinele limita, pentru ca ulterior sa fie introdusa si pentru cazurile de feti mari sau foarte mari cu un bazin normal, devenind o adevarata “ proba de nastere” .

Proba de travaliu este o metoda clinica de evaluare a “conflictului” dintre stramtoarea superioara si craniul fetal, fiind o incercare de nastere pe cai naturale si al carei criteriu de reusita este angajarea craniului fetal. Proba de travaliu este o proba capitala, si numai ea poate preciza atitudinea ce trebuie luata in nasterea cu disproportie cefalo-pelvica. Ea este o metoda activa, dirijata, nicidecum una pasiva, de simpla supraveghere si asteptare.

Trebuie ca proba de travaliu sa fie inteleasa ca un test dinamic, inteligent condus, menit sa evite ori de cate ori este posibila operatia cezariana, dar si sa menajeze in acelasi timp parturienta si fatul.

CAPITOLUL II.

FILIERA PELVIGENITAL? SI CRANIUL F?TULUI LA TERMEN

Nasterea a fost comparata cu trecerea unui ovoid, reprezentat de mobilul fetal, printr-un cilindroid. Acest cilindroid este alcatuit din unirea celor doua segmente ale tractului genital (uterul si vaginul), modificate de sarcina. Portiunea sa inferioara ce alcatuieste un adevarat canal de iesire, este continuta in filiera osoasa rigida a pelvisului. Între aceste doua formatiuni se interpun straturi musculo-aponevrotice ce captusesc fetele osoase ale excavatiei pelviene si care se comporta ca un adevarat amortizor pentru mobilul ce parcurge canalul de iesire.

Terminologia obstetricala admite un bazin osos si un bazin moale, acesta din urma fiind format din elemente musculare ce imbraca bazinul osos si din formatiile musculo-aponevrotice ce inchid, caudal, canalul osos ca un diafragm.

Consideratii filogenetice

Centura pelviana formata din cele doua oase coxale, are trei functiuni:

? leaga membrele pelviene de coloana vertebrala prin intermediul sacrului, muschilor si ligamentelor (formatia globala fiind bazinul, formatie fixa inglobata in peretele trunchiului );

? transmite greutatea trunchiului catre membrele pelviene si prin acestea la sol ;

? adaposteste partile terminale ale tractelor urogenital si digestiv si, in intregime, aparatul genital; acest lucru are implicatii in ortostatism, prin planseul pelvian al femeii putand prolaba viscerele pelviabdominale, planseul musculo-aponevrotic avand hiatusuri, fiind astfel constituit pentru a permite trecerea in timpul parturitiei a unui mobil fetal voluminos si cu parti necompresibile.

Centura pelviana este adaptata pentru stabilitate, functionand ca un soclu; in aceasta regiune nu se mai dezvolta muschi care sa migreze secundar pe fetele ventrala si dorsala ale trunchiului. Ea se misca numai concomitent si solidar cu trunchiul caruia ii formeaza inchiderea caudala. Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion si pubis), fiind contopite in simfize, se misca totusi fata de sacru, in anumite conditii fiziologice (mers, fuga, salturi), formand un cilindroid rezistent. În plus, sacrul poate avea miscari de basculare cu baza ventral (nutatie) sau dorsal (contranutatie), in jurul unui ax transversal auricular (Bonnaire) sau retroauricular (Farabeuf). Pe langa tipul acesta clasic “dinamic”, Delmas a descris si un bazin “static“, cu mobilitate foarte redusa, iar Weisl descrie o axa preauriculara a nutatiei ( imprecis localizata si cu mari variatii individuale pana la inexistenta sa, in care caz sacrul se misca prin translatie ventrala sau dorsala).

Ca o adaptare la functia de stabilitate si mers, articulatiile coxofemurale raman mobile. În statiune si mers, bazinul transmite greutatea corpului la sol prin intermediul unui joc de parghii, iar in pozitia sezand prin intermediul direct osos al ischioanelor.

În cursul evolutiei, treimea superioara a pelvisului se largeste lateral, oasele iliace se incurbeaza devenind concave pe fata mediala (care se orienteaza posterior), prin presiunea viscerala exercitata in ortostatism. Prin proiectarea ventrala a promontoriului sacrului, presiunea viscerala isi deplaseaza centrul de greutate spre simfiza pubiana, care preia o parte din sarcina, usurand planseul pelvian moale. Treimea mijlocie a excavatiei pelviene suferind presiunea ortostatica indelungata, isi scurteaza si subtiaza zona iliaca situata intre jonctiunea sacro-iliaca si acetabul, aparand la acest nivel o structura functionala lamelara, diametrul transvers fiind si aici preponderent fata de cel ventro-dorsal. În acelasi timp, sacrul, din ingust, inalt si putin incurbat, devine scund, puternic concav, isi largeste aripile, isi proiecteaza ventral si isi dezvolta promontoriul, in timp ce coccigele se hipotrofiaza si spinele sciatice dezvoltate se proiecteaza medial.

În treimea distala, distanta dintre buza inferioara a acetabulului si tuberozitatea ischiatica scade, iar simfiza pubiana se inclina ventral cu 45%.

1. BAZINUL OSOS

Bazinul osos, acoperit de partile moi, este explorabil in partea sa ventrala si proximala la nivelul pubeului (tuberculul pubian bilateral, de o parte si de alta a simfizei pubiene) in partea sa dorsala si proximala la nivelul crestei iliace, care se intinde de la spina iliaca ventrala pana la spina iliaca dorso-proximala, in partea sa distala la nivelul tuberozitatilor ischiatice si varful coccigelui si, in fine, in partea sa dorsala de la apofiza spinoasa a vertebrei a V-a lombara (foseta lombara mediana superioara) pana la nivelul varfului coccigelui (capul santului interfesier); aceste doua ultime repere, impreuna cu fosele lombare laterale inferioare (ce corespund spinelor iliace dorso-caudale) delimiteaza rombul sacrat al lui Michaelis, formatiune anatomica ce consemneaza simetria si inaltimea bazinului.

Diametrele exterioare ale bazinului masurate cu pelvimetrul sunt:

- bispinos (intre spinele iliace ventrale) de 24cm;

- bicrest (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) de 28 cm;

- bitrohanterian de 32cm;

- ventro-dorsal, conjugata externa, diametrul lui Baudeloque (intre fata ventrala a simfizei pubiene si foseta lombara mediana superioara) de 20cm.

Bazinul osos are 4 pereti inegali , unul inalt dorsal ( 12 cm ), doi pereti laterali mai inalti in partea dorsala si mai scunzi in partea ventrala si unul ventral scund (4-5 cm ). El are o fata exopelviana (fosele iliace externe si fosele ischio-rectale) si o fata endopelviana (fosele iliace interne si excavatia). Excavatia sau cavitatea pelviana (cavum pelvis) este delimitata proximal de stramtoarea superioara (aditus pelvis) care desparte astfel pelvis major, situat proximal intre aripile coxale, de pelvis minor (excavatia pelviana), situat intre restul coxalelor si sacru, iar caudal este delimitat de stramtoarea inferioara (exitus pelvis ).

Bazinul obstetrical ( pelvis minor )

- Stramtoarea superioara are forma unui trifoi din cauza existentei promontoriului care corespunde anulatiei coloanei lombosacrate (110s- 150s) si care este prelungit lateral de liniile arcuate (nenumite), care se continua ventral cu crestele pectineale si cu marginea superioara a simfizei pubiene. Liniile arcuate reprezinta arcuri structurale de rezistenta a centurii pelviene la modificarile de presiune in statiunea bipeda. Stramtoarea superioara nu este un inel situat intr-un plan, ci un canal, promontoriul si simfiza pubiana fiind situate intr-un plan cranial fata de liniile arcuate, prin orientarea dorso-caudala a partii sacrate a ileoanelor. Stramtoarea superioara este deci ea insasi un canal. Fata de bazinul mai ingust si mai inalt al barbatului, bazinul femeii este mai scurt si mai larg, simfiza pubiana fiind si ea mai putin inalta; iesirea din pelvis se largeste la om prin deschiderea arcului subpubian, conditie favorabila nasterii.

Diametrele stramtorii superioare sunt in numar de 8, fiind grupate astfel:

Diametre sagitale :

- diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica) uneste promontoriul cu marginea proximala a simfizei pubiene si are o lungime de 11 cm;

- diametrul promonto–pubian minim (promonto- retropubian, diametrul util al lui Pinard, conjugata vera) uneste promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzat si are o lungime de 10,5-10,8 cm;

- diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonalis) are o lungime de 12 cm.

Dimensiunile acestea depind si de anomaliile tranzitionale sacralizarea si lumbalizarea , complete sau incomplete. Caldwell si Molloy descriu si un diametru “adevarat“ sagital in planul liniilor arcuate, plecand de la punctul subpunian si ajungand la fata ventrala a vertebrei S1; el are o lungime de 12 cm. Daca se coboara un plan perpendicular pe planul acestui diametru si care va trece prin spinele sciatice, acesta este un plan cu mare importanta in mecanica nasterii (plan coronal). Diametrele sagitale se masoara digital, prin tractul vaginal, acesta metoda constituind pelvimetria interna si se calculeaza scazand 1,5-2 cm din masura bruta. Ele mai pot fi masurate prin radiopelvimetrie.

Diametrele oblice, in numar de doua, unesc eminentele iliopectinee articulatiile sacro-iliace controlaterale si masoara 12 cm. Le denumim lateralitatea prin numele eminentei ileo-pectinee de la care pleaca . Bar a propus ca cel stang sa fie denumit oblic I si cel drept sa fie denumit oblic II.

Diametrele transversale