Cuprins

Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.

Extras din document

CUPRINS
PARTEA GENERALA
Introducere 1
Capitolul I Indicatii de protezare valvulara 2
Capitolul II Clasificarea protezelor valvulare
* Proteze mecanice 9
* Proteze biologice 19
Capitolul III Ascultarea zgomotelor protezelor valvulare 29
Capitolul IV Examenul ecografic al protezelor valvulare 32
Alte investigatii paraclinice 45
Capitolul V Disfunctii ale protezelor valvulare
* Trombozarea protezei 48
* Endocardita infectioasa 58
* Degenerescenta structurala 71
* Regurgitarea paravalvulara 79
* Hemoliza 83
* Disproportia pacient-proteza 84
* Malpozitia de proteza 85
Factori favorizanti ai disfunctiilor 86
Dispensarizarea pacientului protezat valvular 88
PARTEA SPECIALA
Material si metoda 92
Studiu practic 96
DISCUTII 116
CONCLUZII 119
BIBLIOGRAFIE 120

Alte date

?

INTRODUCERE

Datorita frecventei mari a valvulopatiilor degenerative a crescut numarul pacientilor protezati valvulari. Pana in prezent nu exista o proteza valvulara perfecta, dar performantele protezelor sunt ameliorate in mod continuu in paralel cu imbunatatirea tehnicilor operatorii de implantare , cu realizarea unei protectii miocardice adecvate in timpul interventiei chirurgicale si cu un tratament adecvat postoperator, ducand la rezultate foarte bune acestei interventii chirurgicale.

Protezarea valvulara duce la ameliorarea postoperatorie a performantelor cardiace si a starilor pacientului, dar totodata aceasta protezare expune pacientul la o serii de complicatii posibile care constituie un capitol bine definita in patologia cardiovasculara. În cadrul acestor complicatii disfunctiile protetice detin un loc major.

Diagnosticul de disfunctie trebuie pus prompt si cu precizie pentru a face posibila o interventie utila in timp si cat mai benefica pentru pacient. O importanta foarte mare in diagnosticul disfunctiilor are examenul clinic al pacientului si examenele paraclinice, in special ecografia, atat transtoracica, cat mai ales transesofagiana, care este folosita tot mai frecvent.

Obiectivul studiului prezent este de corela importanta examenului clinic cu rezultatele examenului ecocardiografic in urmarirea pacientului protezat valvular ca si in depistarea eventualelor disfunctii protetice.

Studiul este efectuat pe cazuistica Clinicii Medicale III a Spitalului Universitar din Bucuresti si Clinica de Chirurgie Cardiovasculara a Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, si cuprinde 104 pacienti protezati valvular internati in perioda 1995-1999.

CAPITOLUL I

INDICATII DE PROTEZARE VALVULAR?

Indicatiile de protezare valvulara tin de aprecierea severitatii valvulopatiei prin date clinice, EKG, ecografice si hemodinamice, ca si de evolutia ei spontana sau sub tratament medical. Trebuie tinut cont insa si de riscul operatiei si prognosticul pe termen mediu si lung.

I. Stenoza aortica

În stenoza aortica protezarea valvulara este indicata cand exista:

? simptome de obstructie valvulara severa:

- insuficienta ventriculara stanga (cand nu raspunde la medicatie)

- hipertensiune pulmonara

- sincope frecvente, angina

Dar este indicata si la cei cu stenoza aortica severa asimptomatica daca au o viata fizica activa, pentru ca riscul sincopei si al mortii subite este mare la acesti bolnavi.

Exemplu: - la copii si adolescenti cand gradientul este mai mare decat 70 mm Hg;

- la varstnici la care prima manifestare a stenozei aortice stranse poate fi cardiomegalia asociata cu tulburarile de ritm sau de conducere. (3) (4) (17) (18) (24) (32) (44)

? Gradientul sistolic > 50-70mm Hg

? Aria orificiului aortic < 0,75-0,80 cm2 (< 0,4 cm2/m2 suprafata corporala). Aria este calculata prin formula Gorlin:

Riscul operator depinde de:

- clasa NYHA preoperator, fractie de ejectie mica, varsta, aritmii preoperatorii, asocierea cu insuficienta aortica sau insuficienta coronariana, existenta de disfunctie de ventricul stang.

Mortalitatea interspitaliceasca este mai mica de 7% din totalul protezarilor in special datorita aritmiilor pe cord hipertrofiat. La varstnici (> 60 ani ) mortalitatea este de 10%. (2) (3) (16) (20) (32).

Supravietuirea: - la 5 ani este de 85 %

- la 10 ani este de 60%

- la 15 ani este de 50%.

Supravietuirea depinde de starea miocardului preoperator. O apreciere a lui se poate face prin masurarea indicelui cardiotoracic pe o Rx. Cardiopulmonara. Astfel:

- indice < 0,56-0,6 este asociat cu supravietuire normala;

- indice > 0,6 este asociat cu supravietuire redusa.

II. Insuficienta aortica

a) În insuficienta aortica acuta se indica cand exista o asociere concomitenta a disectiei de aorta si cand exista o inchidere diastolica a valvei mitrale (ecografic, semne de instabilitate hemodinamica).

b) În insuficienta aortica cronica : indicatie sigura este gradul II – III de insuficienta cu insuficienta ventriculara stanga , fenomene anginoase, insuficienta de irigare cerebrala, EPA, tulburari de ritm severe, pericol de moarte subita.

Clasele III sau IV NYHA necesita inlocuirea valvulara pentru ameliorarea simptomatologiei, dar pot ramane postoperator cu insuficienta cardiaca sau cardiomegalia existenta. Rezultatele operatorii sunt mai bune daca interventia are loc inaintea aparitiei disfunctiei sistolice ventriculare si a simptomelor importante.

Tensiunea arteriala sistolica mai mare decat 140 mm Hg, tensiune arteriala diastolica, aparitia angorului, dispneei, ortopneei cresc riscul decesului in urmatorii ani. De aceea se monitorizeaza functia sistolica la fiecare 6 luni.

Indicatori corelati cu mortalitatea postoperatorie crescuta:

- indice cardiotoracic > 0,64

- diametrul telesistolic al ventricului stang > 55 mm

- fractia de ejectie < 0,45

- index cardiac < 2,2 – 2,5 L /min / m2

- durata lunga a existentei disfunctiei de ventricul stang

Interventia se poate face si la asimptomatici sau putin simptomatici cu diametrul telesistolic mai mare de cat 55 mm pentru ca in acest caz 70% dezvolta altfel si simptome in urmatorii 3 ani mai ales daca toleranta la exercitiu este afectata. (3) (48)

În cazul asocierii insuficientei aortice cu un anevrism de aorta se prefera implantarea simultana si a unei proteze arteriale. (Preferabil sa fie din aceeasi structura ca proteza valvulara pentru a nu crea dilatari ale aortei intre proteza valvulara si cea arteriala).

Mortalitatea operatorie la insuficienta aortica izolata este:

? 1-17% functie de momentul operatiei:

- 6-8% la cei simptomatici