Pagina documente » Medicina » Consideratii anatomo-patologice in boala Hodgkin

Despre lucrare

lucrare-licenta-consideratii-anatomo-patologice-in-boala-hodgkin
Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.
lucrare-licenta-consideratii-anatomo-patologice-in-boala-hodgkin


Cuprins

CUPRINS
Partea generala
Capitolul 1
Notiuni de anatomie, histologie, histofiziologie a tesutului limfatic: ganglionul limfatic si splina
Capitolul 2
Boala Hodgkin - prezentare generala
Capitolul 3
Clasificarea histologica a bolii Hodgkin
Capitolul 4
Manifestari clinice
Capitolul 5
Aspecte morfopatologice ale bolii Hodgkin
Capitolul 6
Diagnosticul in boala Hodgkin
Capitolul 7
Evolutia, prognosticul si semnificatia diferitelor tipuri celulare in boala Hodgkin
Capitolul 8
Tratamentul in boala Hodgkin
Partea speciala
Capitolul 1
Material si metoda
Capitolul 2
Rezultate si discutii
Capitolul 3
Concluzii
Bibliografie

EXTRAS DIN DOCUMENT

?INTRODUCERE

Putine boli au generat atata confuzie si controverse ca boala Hodgkin. Dezbaterea asupra bolii s-a centrat nu numai asupra terminologiei (in 1993 Wallhauser a gasit 52 sinonime in literatura de specialitate) dar si asupra procesului patologic.

Ipoteza ca boala Hodgkin este de origine inflamatorie a fost sustinuta de multi cercetatori. Unii au crezut ca este o reactie atipica de raspuns la actiunea bacilului Koch, altii erau convinsi ca este o tumora maligna. Studii moderne au confirmat ca boala Hodgkin este un proces neoplazic.

Termenul de boala Hodgkin a fost utilizat traditional pentru un tip de limfom malign in care celulele Reed–Sternberg sunt prezente intr-un cadru caracteristic de celule inflamatorii de diferite tipuri acompaniata de fibroza in grade diferite. Identificarea celulelor tipice Reed–Sternberg (R–S) este necesara pentru diagnosticul de boala Hodgkin. Din aceasta perspectiva valoarea examenului histopatologic in boala Hodgkin este de netagaduit atat in punerea diagnosticului cat si in evolutia clinica, prognostic, raspunsul la tratament ce sunt legate strict de incadrarea bolii in unul din tipurile sale histologice.

Lucrarea de fata incearca sa evidentieze importanta deosebita a examenului histopatologic in boala Hodgkin, ca prim pas pe calea unui diagnostic de certitudine, cat si in stabilirea unui diagnostic diferential fata de alte entitati patologice.

PARTEA GENERAL?

Capitolul 1

Notiuni de anatomie, histologie, histofiziologie a tesutului limfatic: ganglionul limfatic si splina

A. HISTOARHITECTONICA LIMFOGANGLIONULUI

Organ limfoid secundar, limfoganglionul este constituit din limfocite B si T mature, programate, provenite din organele limfoide primare; el reprezinta unul dintre sediilie principale de desfasurare a raspunsurilor imune fiziologice, procese care implica derularea evenimentelor de transformare blastica si expansiune clonala. Organizarea conceptuala si constructia acestui capitol, cu specific morfologic clasic, constituie rezultatul consultarii si sintetizarii informatiilor prezentate in tratate de histologie editate in tara si strainatate.

O caracteristica esentiala a limfoganglionului este dinamica morfologica. Aceasta se traduce prin aparitia unor modificari histoarhitectonice, in functie de tipul si intensitatea fenomenelor imunologice care au loc in teritoriul respectiv. Astfel, ansamblul structural general, alaturi de componenta celulara sunt variabile, reflectand o activitate de tip imun.

Limfoganglionii sunt localizati pe traiectul vaselor limfatice, uneori izolati, in special in zone in care limfaticele de drenaj conflueaza, in drumul lor spre jonctiunea cu vasele de tip venos: gat, regiune axilara, inghinala, pliuri de flexie ale membrelor, retroperitoneal, mediastinal.

Macroscopic, au o culoare alb-cenusie, iar dimensiunile sunt cuprinse intre cativa mm si 1-2 cm. Aspectul este reniform (comparati cu o boaba de fasole sau cu o aluna), prezentand o fata convexa si una concava, cu o indentare importanta–zona hilului. Limfaticele aferente perforeaza fata convexa, patrund in limfoganglion, se ramifica, apoi se reunesc la nivelul hilului; de aici, ele parasesc limfoganglionul ca si limfatice eferente. Deoarece dreneaza limfa din anumite regiuni, ei devin tributari acestora si vor putea reflecta, si prin modificarile dimensionale, o stare patologica ce afecteaza o anumita arie. Se apreciaza ca in organismul uman exista intre 500–1000 limfoganglioni, realizand o masa de 600–800 g.

Elemente constituente

Limfoganglionul prezinta capsula, stroma si parenchim.

Capsula externa, aflata in continuitate cu tesutul adipos, este formata din tesut conjuctiv dens semiordonat. De pe suprafata sa interna, in special din zona concava (unde tesutul conjuctiv este mai bine reprezentat, capsula fiind ingrosata), dar si din celelalte zone, se desprind trabecule conjuctive fine care vor patrunde in masa limfoganglionului. Ele spatiaza interiorul acestuia, creand compartimente intercomunicante, fara insa sa defineasca lobuli completi sau incompleti.

Stroma limfoganglionara reprezinta scheletul de sustinere al populatiilor celulare, predominant limfocitare. Ancorata de fata interna a capsulei si de trabecule, ea este de natura citofibrilara, formand o retea fina, tridimensionala, din celule (denumite generic celule reticulare) si din fibre de reticulina. Fibrele de reticulina anastomozate au o dispozitie diferita de la o zona la alta: exista arii in care lipsesc complet (centrii germinativi), sau arii in care se condenseaza intr-o maniera concentrica la periferia foliculilor limfatici.

Parenchimul prezinta un mod de organizare particular, bine conturat si usor de recunoscut. Se disting doua zone mari: corticala, localizata la periferie si medulara, in centru. Zona periferica este structurata in corticala superficiala (subcapsular) si corticala profunda/paracorticala (in interior). Corticala superficiala este formata din foliculi limfatici primari si secundari: populatia limfocitara predominanta este reprezentata de limfocite B, astfel incat este considerata o zona timo–independenta (T–independenta). Corticala profunda este formata dintr-o aglomerare de limfocite mici, cu aspect dens, difuz si omogen, fara limite distincte, asezate in plaja; aici, limfocitele T sunt predominante, deci este o zona timo–dependenta (T–dependenta). În medulara, celulele limfoide sunt asezate in cordoane compacte, anastomozate intre ele, ca o retea cu aspect lacunar; populatia limfocitara este alcatuita din limfocite B si T, rezultate in urma desfasurarii unui raspuns imun.

Celulele reticulare stromale

Ansamblul celulelor reticulare stromale este alcatuit din 4 tipuri diferite din punct de vedere morfologic, citochimic, ultrastructural si functional. Ca aspect general, exista usoare asemanari: toate sunt celule mari, cu prelungiri citoplasmatice; fiecare categorie este insa dificil de identificat cu certitudine in microscopie optica; diferentierea este posibila prin utilizarea unor metode complementare. Nici una din aceste celule nu are functie de celula–stem.

Cele 4 tipuri sunt: celule reticulare fibroblastice, celule reticulare macrofagice, celule reticulare dendritice si celule reticulare interdigitate. Primul tip are ca functie principala sinteza fibrelor de reticulina, care alcatuiesc reteaua anastomozata stromala (reticol fibros), evidentiabila prin tehnici de impregnare argentica. Celelalte trei tipuri au capacitatea de captare, preluare si prelucrarea antigenului, initiind astfel raspunsul imun. Ele sunt celule prezentatoare de antigen (APC–antigen presenting cell). În plus, celulele reticulare dendritice si cele interdigitate au proprietatea de a crea micromedii speciale pentru LB, respectiv LT, realizand astfel orientarea si distributia celor doua tipuri de limfocite in zone diferite: zone T–independente (corticala superficiala) si zone T–dependente (paracorticala).

Celulele reticulare fibroblastice sunt localizate in toate zonele limfoganglionului, cu predilectie insa in vecinatatea vaselor. Nu pot fi identificate in microscopia optica. Microscopia electronica releva celule electron–dense, cu nucleu alungit, uneori cu identatii asemanatoare dintilor de fierastrau, cu nucleol central sau marginal. RER este usor dilatat, tipic pentru fibroblast, apar putini ribozomi liberi, uneori aparat Golgi, iar REN este slab dezvoltat; atasate RER se observa fascicule de tonofibrile. Exista o relatie speciala intre celule si fibrele de reticulina sintetizate, cu care se pastreaza legaturi, prin intermediul unor structuri de tip hemidesmozomi: zona de membrana citoplasmatica unde converg tonofibrilele este condensata, pe cand zona de membrana citoplasmatica dinspre fibrele de reticulina este neteda. Uneori, tonofibrilele par a rupe membrana, patrunzand printre fibrele de reticulina adiacente. Citochimic, prezinta cantitati mici, dificil de identificat, de fosfataza acida si esteraza nespecifica, dar au cantitati importante de fosfataza alcalina, care demonstreaza o activitate celulara intensa.

Desi functional sunt responsabile de sinteza fibrelor de reticulina, aceste celule difera de fibroblastele tipice tesutului conjunctiv, ce elaboreaza alte tipuri de fibre de colagen (caracteristice tesutului conjunctiv propriu-zis), cu care nu stabilesc si nu mentin relatii de legatura.

Celulele reticulare macrofagice au originea in sistemul fagocitelor mononucleare, derivand din monocitele circulante si fiind caracterizate prin capacitatea de fagocitoza si digestie pentru celule endogene sau substante straine. Sunt localizate in toate zonele limfoganglionului, uneori cu distributie uniforma, alteori mai abundente in centrul germinativ (aspect de „cer instelat”) sau mai concentrate in sinusoidele limfatice.

Pot fi identificate in microscopia optica drept celule mari, cu prelungiri citoplasmatice moderate ca lungime, dar cu latime apreciabila, sau, uneori, ca celule de forma rotunda, in sinusoide. Ultrastructural, prezinta un nucleu rotund sau ovalar, cu nucleol central, de marime medie, cu cromatina fina, usor electron-densa; se remarca o fina condensare de-a lungul membranei nucleare; citoplasma este bine reprezentata, exprimand prelungiri largi, care se insinueaza printre limfocite. Organitele celulare sunt bine reprezentate: complex Golgi evident, RER, REN in cantitati variabile, fagolizozomi, mitocondrii numeroase. Functie de localizare, celulele pot avea aspecte diferite: in corticala superficiala, in fagolizozomi apar elemente celulare sau membranare in stadii diferite de degradare, nucleul este rotund-ovalar, palid, iar citoplasma este translucida, clara, cu putina ergastoplasma; in paracorticala, in fagolizozomi exista incluzii de ceroid, melanina si hemosiderina. Citochimic, prezinta o cantitate importanta de fosfataza acida si esteraza nespecifica; reactia PAS este in mod obisnuit negativa, dar uneori, dupa fagocitoza, poate fi pozitiva, sub forma de depozite intracitoplasmatice; se mai pot evidentia granule lipidice, hemosiderina.

Celulele reticulare dendritice sunt specifice zonelor cu LB (T–independente); localizarea lor este in corticala superficiala, mai ales la nivelul centrilor germinativi, in hemisferul clar. Au functie specifica celulelor prezentatoare de antigene si sunt responsabile de crearea micromediului particular pentru stabilirea si diferentierea LB. Prin metode moderne de identificare, s-au descris 7 tipuri de celule reticulare dendritice, anume forme precursoare (tipul 1, 2, 3, localizate periferic), mature (tipul 4, 5, localizate in centrul germinativ) si degenerate (tipul 6, 7). În microscopie optica sunt uneori greu de diferentiat de macrofagele caracteristice imaginii de “cer instelat”; prezinta citoplasma redusa, palid colorata, cu procese citoplasmatice subtiri, nucleu elongat sau neregulat, angular, cu membrana nucleara bine evidentiata, nucleol central, de marime medie, moderat bazofil. În microscopie electronica, inelul de citoplasma este foarte subtire, nucleul oval, cateodata in “colturi”, cu nucleol central si cromatina redusa, dar condensata intr-o zona ingusta, in interiorul membranei nucleare. Prelungirile citoplasmatice sunt fine si se dispun printre celulele centrului germinativ, formand un fel de retea cu prelungirile celulelor vecine de acelasi tip sau cu limfocitele, conectarea fiind asigurata prin desmozomi; intre prelungiri se observa depuneri de material granular electro-dens, corespunzator complexelor antigen-anticorp, depuneri de colagen sau fibrina. Citochimic, exista cantitati moderate de esteraza nespecifica, fosfataza acida este absenta, iar reactia negativa; in schimb, reactia pentru 5-nucleotidaza este intens pozitiva. Imunohistochimic, exprima CD21, CD40, molecule de adeziune de tip ICAM1, VLA4, receptori pentru fractiunea C3 a complementului; dau reactie pozitiva pentru anticorpi monoclonali DRC1 si anti-vimentina.

Celulele reticulare interdigitate sunt localizate numai in zonele cu populatie limfocitara predominanta de tip T (T–dependente), avand caracteristici de celule prezentatoare de antigene si rol particular in realizarea microclimatului specific instalarii si diferentierii LT. Recent, se considera ca ele deriva din celulele Langerhans ale epidermului care, dupa ce preiau antigene de suprafata, migreaza pe calea vaselor limfatice, sub forma de „celule cu val”, spre zonele T–dependente ale organelor limfoide secundare.

În microscopia optica, au un inel de citoplasma evident, de culoare bleu-gri palid; nucleul este polimorf, fie indentat, fie „incretit”, cu numeroase pliuri sau depresiuni, nucleol mic, central sau langa membrana nucleara, clar definita. Ultrastructural, nucleul este intens lobat sau indentat, cu cromatina fin dispersata, apropiata de membrana nucleara, si nucleolul dispus marginal. În inelul de citoplasma exista RER si complex Golgi bine dezvoltate, ribozomi, poliribozomi, mitocondrii abundente, vezicule mari, delimitate de membrana. Citoplasma celulara prezinta numeroase prelungiri, care se interconecteaza cu prelungirile celulelor interdigitate vecine si cu limfocitele; se formeaza astfel un sistem de procese citoplasmatice si invaginatii membranare. Citochimic, nu contin esteraza nespecifica si fosfataza alcalina; dau reactie moderat pozitiva pentru fosfataza acida (in citoplasma adiacenta indentarii nucleare, corespunzatoare complexului Golgi) si PAS; reactiile la alfa-naftol acetat esteraza si ATP–aza sunt intens pozitive.

Foliculul limfatic

Foliculul limfatic reprezinta modalitatea de organizare a limfocitelor B in organele limfoide secundare; are o forma rotunda sau ovalara, iar functional poate fi in stare de repaus – primar, areactiv – sau de activitate – folicul limfatic secundar, reactiv.

Foliculii limfatici cunosc o dinamica morfologica in ceea ce priveste dimensiunile si structura lor; modificarile care apar sunt in directa legatura cu prezenta unui stimul antigenic si cu intensitatea acestuia, implicit deci cu intensitatea unui raspuns imun antigenic.

Foliculul limfatic primar este format din limfocite B mici, in faza G0 a ciclului celular. Deoarece majoritatea antigenelor solubile sunt timo – dependente, intotdeauna in structura unui folicul limfatic primar, in zona periferica, se intalnesc limfocite T4 helper, capabile sa recunoasca un antigen timo – dependent, prezentat prin intermediul unei celule prezentatoare de antigene (de tip dendritic), in cadrul procesului de cooperare imunologica.

Ca urmare a stimularii antigenice, foliculul limfatic primar se transforma in folicul limfatic secundar, caracterizat prin aparitia a doua zone:

- zona periferica, numita mantaua sau coroana de limfocite;

- zona centrala, numita centru germinativ.

Coroana de limfocite este formata din limfocite mici, marea majoritate de tip B, cateva limfocite T8 supresor cu rol in modularea raspunsului imun, celule reticulare dendritice, macrofage. Predominenta neta a limfocitelor mici, cu nuclei intens colorati si citoplasma bazofila, redusa, realizeaza o densitate celulara mare si confera un aspect compact coroanei de limfocite.

Centrul germinativ prezinta o densitate celulara mai mica; aici celulele sunt mai mari, cu mai multa citoplasma, astfel incat in sectiunile microscopice aspectul este mai palid, zona fiind denumita si „centru clar”.

Foliculul limfatic are o structura polarizata. Mantaua este mai dezvoltata la un pol comparativ cu polul opus, aria proeminenta numindu-se capison, iar centrului germinativ i se descriu doua subzone sau hemisfere, unul clar si unul intunecat. În hemisferul clar, situat sub capison, celulele au citoplasma mai palida, mai putin bazofila, nu se observa mitoze; in hemisferul intunecat, opus capisonului, celulele au citoplasma mai evident bazofila, fiind deja activate, deci in curs de transformare blastica: mitozele sunt frecvente.

În urma declansarii unui raspuns imun, in procesul de transformare a unui folicul limfatic primar in folicul limfatic secundar, limfocitele au capacitatea de a reintineri. De aceea, centrul germinativ este considerat expresia morfologica a fenomenelor de transformare blastica si expansiune clonala.

Pentru a evita confuziile de denumire cu sindroamele limfoproliferative maligne, terminologia utilizata pentru elementul proliferativ al centrului germinativ este de germinoblast sau, mai frecvent, centroblast.

Astfel, din punct de vedere al celularitatii, in centrul germinativ se evidentiaza centrocite (predominante in hemisferul clar, alaturi de putine imunoblaste si cateva plasmocite), centroblaste (predominante in hemisferul intunecat), imunoblaste.

Centrocitele sunt celule de dimensiuni mici sau mijlocii, cu nuclei indentati, deformati, cu nucleoli multiplii, centrali, sau langa membrana nucleara; citoplasma este gri-bleu, palida; ultrastructural prezinta monoribozomi, cantitati importante de REN, vezicule delimitate de membrane; citochimic, fosfataza acida este prezenta, in granule mici. Centrocitele sunt in fapt limfocite B in stadiul G0, cu memorie, rezultate dintr-o expansiune clonala anterioara. În momentul activarii, centrocitele se transforma in centroblaste.

Centroblastele sunt celule de dimensiuni mai mari, cu citoplasma mai bine reprezentata cantitativ, mai intens bazofila; nucleii sunt rotunzi, cu cromatina fina, dispersata si mai multi nucleoli de marime medie, atasati pe interiorul membranei nucleare; microscopia electronica evidentiaza frecvent vacuole citoplasmatice, poliribozomi, o cantitate mica de REN si RER; citochimic, se remarca activitatea fosfatazei acide. Centroblastele sunt celule in stadiul G1 – centrocite activate. Evolutia lor continua, din stadiul G1 in stadiul S, conducand la aparitia imunoblastelor – celule in stadiul G2, mari, cu citoplasma bazofila, nuclei rotunzi, nucleol central evident; ele sunt localizate cu precadere inspre periferia centrului germinativ, la limita cu coroana de limfocite.

În cadrul unui raspuns imun, antigenele timo – dependente vor fi captate la periferia foliculului, prelucrate de celulele reticulare dendritice si prezentate limfocitelor T4 helper existente in periferia foliculului; acestea ajung in zona centrala unde, prin mecanismul de cooperare imunologica, determina activarea centrocitelor. Pe masura ce procesul de activare se dezvolta, centrocitele se dezvolta in centroblaste, populand zona intunecata a centrului germinativ.

Transformarea blastica este urmata de expansiunea clonala. În timpul expansiunii clonale se desfasoara un proces de selectie limfocitara, denumit maturatie de afinitate; prin intermediul acestuia se reuseste formarea de limfocite perfecte, fara defecte structurale, dotate cu receptori de mare afinitate. Expansiunea clonala asigura producerea limfocitelor B cu memorie (parte din ele se vor cantona in hemisferul clar, parte vor fi puse in circulatie) si a limfocitelor B efectorii – plasmocitele. Plasmocitele rezulta din plasmoblastele / imunoblastele localizate in periferia foliculului; plasmocitele au o durata scurta de viata (2 – 3 zile); fie ca raman in folicul, sau migreaza spre cordoanele celulare ale zonei medulare, ele sintetizeaza si elibereaza o cantitate impresionanta de molecule de Ig, obligatoriu cu acelasi idiotip, dar cu izotipuri diferite. Ig trec in lichidul interstitial de unde, prin peretii capilarelor, ajung in sange, sau patrund in vasele de tip limfatic. Acest lucru este posibil datorita retelei de capilare si limfatice existente in jurul unui folicul limfatic, retea care faciliteaza si contactul dintre antigene si celulele imunocompetente.

Oferta anului

Reducere 2020