Cuprins

Aceasta lucrare poate fi descarcata doar daca ai statut PREMIUM si are scop consultativ. Pentru a descarca aceasta lucrare trebuie sa fii utilizator inregistrat.

Extras din document

Cuprins
I. EVOLUTIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL IN ULCERUL DUODENAL
I.1 OPERATIILE DERIVATIVE
I.2 REZECTIA GASTRICA
I.3 VAGOTOMIA TRONCULARA
I.4 VAGOTOMIA ASOCIATA REZECTIEI GASTRICE
I.5 VAGOTOMIA SELECTIVA (VAGOTOMIA SELECTIVA TOTALA)
I.6 VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA SAU INALT SELECTIVA
I.7 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
II. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL BOLII ULCEROASE DUODENALE
II.1 OBIECTIVELE TERAPIEI ANTIULCEROASE
II.2 TRATAMENTUL MEDICAL IN ULCERUL DUODENAL
II.2.1 INDICATIILE TRATAMENTULUI MEDICAL
II.2.1.1 TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
II.2.1.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
II.2.2 CLASIFICAREA MIJLOACELOR TERAPEUTICE ANTIULCEROASE
II.2.2.1 TRATAMENTUL POSTSECRETOR (NEUTRALIZANT)
II.2.2.2 TRATAMENTUL ANTISECRETOR
II.2.2.3 TRATAMENT CITOPROTECTOR
II.2.3 ALTE TERAPII
II.2.4 ANTIACIDELE
II.2.4.1 TERAPIA ANTICOLINERGICA
II.2.5 CLASIFICAREA ANTICOLINERGICELOR
II.2.5.1 ANTICOLINERGICE NESELECTIVE (CLASICE)
II.2.5.2 ANTICOLINERGICE SELECTIVE (PIRENZEPINA)
II.3 ANTAGONISTII RECEPTORILOR H2 - HISTAMINICI
II.3.1 CARBENOXOLONA
II.3.2 PROSTAGLANDINELE
II.3.3 TERAPIA PROTECTIVA LOCALA
II.4 ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
II.4.1 INHIBITORII ATP - AZEI (H+/K+)
II.4.2 INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE
III. TERAPIA IMPOTRIVA HELICOBACTER PYLORI
III.1 STUDIU CLINIC
III.1.1 MATERIAL CLINIC STUDIAT
III.2 COMENTARII
III.2.1 ULCERUL DUODENAL COMPLICAT CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
III.2.2 ULCERUL DUODENAL PERFORAT
III.2.3 STENOZA ULCEROASA
IV. CONCLUZII
V. BIBLIOGRAFIE

Alte date

?

?

INTRODUCERE

Ulcerul duodenal este o afectiune medico-chirurgicala foarte raspandita si din acest punct de vedere are o importanta practica deosebita, sub diverse aspecte, explicand peocuparea activa a atator specialitati interesate in diagnosticul si terapia acestei afectiuni. Ulcerul duodenal este o afectiune in plina tranzitie. În cursul ultimelor decenii boala si-a modificat incidenta, manifestarea clinica si evolutia iar tratamentul, atat conservator cat si cel chirurgical, a cunoscut mutatii esentiale.Medici celebrii ai antichitatii : Hipocrate, Celsius, Gallen nu l-au putut separa de cancerul gastric si aceasta confuzie a continuat pana in primul sfert al sec. XIX, cu toate ca la inceputul sec. XVI au aparut unele descrieri aproximative ale acestei afectiuni. In 1816 Treves intrevede diagnosticul acestei boli iar Eberkrombi, in 1828, descrie destul de amanuntit clinica afectiunii.În 1829 Cruveilhier descrie prima data sub numele de ulcer simplu al stomacului, atat anatomia patologica cat si simptomatologia clinica a acestei boli, motiv pentru care mult timp ulcerul gastric a fost cunoscut si sub numele de boala lui Cruveilhier. Observatiile lui Cruveilhier sunt confirmate de Rokitamski- anatomopatolog la Viena, in 1839. Cunostiintele despre ulcerul duodenal apar cateva decenii mai tarziu, ulterior constatandu-se ca acesta este mai frecvent. De abia in 1911-1912 incepe dezvoltarea larga a studiului clinic si semiologic al ulcerului duodenal. Aceste progrese in cunoasterea clinicii ulcerului duodenal sunt legate de numele lui Soupault (ulcerul parapiloric), de ale chirurgilor americani Robson si fratii Mayo si de numele chirurgului scotian Moynihan. În ultimii 160-170 de ani apar progrese importante in domeniul morfologiei, functiei si patologiei stomacului si duodenului, progrese legate de nume ca: Spalanzani, Proust, Spratt si Boyd, Pavlov etc iar in ultimele decenii sunt utilizate aparaturi performante in investigarea bolii ulceroase.

Ulcerul duodenal, ca si cel gastric, reprezinta o boala caracteristica speciei umane, cu mare raspandire, interesand toate populatiile globului si toate grupele de varsta si aflata in continua tranzitie. Fiind considerata ca boala a civilizatiei, boala ulceroasa – rara in sec. al XIX-lea- devine tot mai frecventa odata cu inceputul sec. al XX-lea,atingand un maxim de frcventa la sfarsitul celui de-al doilea razboi mondial, Ivy (1945) estimand ca aproximativ 10% din populatia Americii de sex masculin a avut o suferinta ulceroasa macar episodica pana la varsta de 65 de ani. Dupa aceasta data numeroase studii evidentiaza o scadere a incidentei bolii si a ratei deceselor fiind remarcat un declin de aproape 50 % intre anii 40 si mijlocul anilor 60. Acest declin a fost atribuit in primul rand unei marcate scaderi a frecventei bolii la barbati, in timp ce frecventa la sexul feminin s-a apreciat ca ramanand neschimbata. Studiile lui Mendeloff confirma o reducere cu 50 % a ulcerelor duodenale la personalul militar intre anii l960 si l972. Pulvertaft citat de Wastel constata in Marea Britanie un declin al mortalitatii pentru ulcer duodenal concomitent cu declinul incidentei bolii la populatia de sex masculin care scade in comitatul York de la 0,3 % in l952 - l954 la 0,15 % in perioada l96l - l963.

Urbanizarea rapida in tarile subdezvoltate cu deplasarea unor mase mari de oameni din mediul rural in cel urban, se reflecta si in epidemiologia bolii ulceroase din aceste tari.

Studiile epidemiologice din ultimele decenii demonstreaza ca exista o tendinta generala de reducere a incidentei ulcerului atat in Europa cat si in S.U.A, fenomen exteriorizat prin scaderea numarului de cazuri nou-depistate intr-un an, scaderea numarului de internari pentru ulcer, descresterea cazurilor de perforatie si reducerea numarului de interventii chirurgicale efectuate pentru ulcer. Scaderea incidentei bolii ulceroase nu intereseaza, insa, toate regiunile geografice si toate grupele de varsta din populatia ulceroasa. Desi boala afecteaza preponderent sexul masculin, se observa o tendinta de egalizare a frecventei afectiunii in raport cu sexul. Deoarece ulcerul duodenal este o afectiune cu patogenie complexa, multifactoriala, incluzand factori genetici si de mediu, substratul acestei evolutii epidemiologice nu este elucidat. Aceste date epidemiologice infirma ipoteza ca introducerea blocantilor histaminici ar fi dus la scaderea frecventei bolii .În SUA, cimetidina a fost introdusa in uzul clinic in l977, declinul in incidenta bolii premergand aceasta data cu cel putin l-2 decenii . Pe de alta parte este evident ca tratamentul conservator modern a redus numarul de cazuri chirurgicalizate electiv pentru sindrom dureros de tip ulceros.

Studiile epidemiologice provenite din Asia si din Africa vin sa completeze aspectul epidemiologic general al bolii ulceroase dar suntem departe de a avea o harta exacta a distributiei generale a bolii pe glob. În Germania se pare ca nationalitatea si caracterul etnic nu influenteaza incidenta si vindecarea ulcerelor. Progresul tehnico-material tinde sa estompeze contributia factorilor profesionali, in schimb, abuzul de medicamente, extinderea fumatului, alcoolismului sunt responsabile de un contingent mare si, probabil, distinct sub aspect patogen, al bolnavilor ulcerosi.Noile achizitii care apar in cunoasterea etiopatogeniei si fiziopatologiei bolii ulceroase au dus la introducerea in practica medicala a generatiilor ulterioare de blocanti ai receptorilor H2 histaminici cat si inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul) cu rezultate terapeutice spectaculoase. Aceste progrese ale tratamentului conservator au avut drept consecinta diminuarea drastica, in sens numeric absolut, a cazurilor de ulcer care se trateaza in sectiile chirurgicale pe de o parte, la o reconsiderare a tehnicilor operatorii si a indicatiilor lor pe de alta parte, cat si la o crestere relativa a numarului de cazuri operate pentru complicatii ale bolii ulceroase, care se mentin la o incidenta procentuala (raportate la totalitatea ulcerelor duodenale internate) crescatoare in ultimii ani.

Astfel, vagotomia supraselectiva care se adresa in special cazurilor necomplicate cu leziuni locale fara caracter exuberant, rezistente la tratamentul conservator, si-a restrans mult aria de aplicabilitate, majoritatea acestor bolnavi fiind tratati conservator. În ulcerul duodenal perforat la cazurile apreciate acute (ulcer fara calozitate, istoric mai scurt de 3 luni) a reintrat in terapie sutura simpla, procedeu abandonat in perioada interbelica datorita numarului mare de recidive si reinterventii care in conditiile tratamentului modern conservator sunt perfect stapanite.

Chirurgul care are drept obiectiv tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal trebuie sa evalueze permanent cunostiintele relativ la fiziopatologia bolii cat si asupra eficientei, indicatiilor si limitelor tratamentelor conservatorii si chirurgicale.

Lucrarea prezenta are drept obiectiv de studiu un numar de 3374 bolnavi cu ulcer duodenal spitalizati in Clinica II Chirurgie – Spitalul Clinic NR. 1 Judetean Timisoara in perioada 1968-1997, din care 2663 (78,92%) au fost operati. Lucrarea analizeaza o serie de aspecte legate de boala ulceroasa duodenala avand drept scop final evaluarea impactului tratamentelor moderne din ulcerul duodenal asupra tratamentului chirurgical. Aparitia terapiei medicamentoase inhibitorie a receptorilor H2-histaminici, ai pompei de protoni, cat si terapia impotriva Helicobacter Pylori au redus rata imbolnavirilor si a spitalizarilor pentru boala ulceroasa duodenala.

PARTEA GENERAL?

CAPITOLUL I

EVOLUTIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN ULCERUL DUODENAL

Principiul tratamentului chirurgical al ulcerului duodenal a fost, de-a lungul timpului, in stransa legatura cu cunostiintele asupra fiziologiei gastro-duodenale si cu conceptia etiopatogenica si fiziopatologica a bolii ulceroase dominanta in perioada respectiva. Urmarind aceasta dezvoltare putem individualiza trei etape.

OPERATIILE DERIVATIVE

Cu prima gastro-entero-anastomoza pe care Wolfler, asistentul lui Th.Billroth, o executa in 1881 pentru by-passarea unor leziuni obstructive ale stomacului distal si pe care Rydygier, in 1884, o aplica pentru prima data in tratamentul ulcerului duodenal, incepe epoca operatiilor derivative in chirurgia ulcerului duodenal, fundamentate pe teoria peptica a bolii ulceroase potrivit careia ulcerul s-ar datora stazei gastrice si a actiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei.

Operatiile derivative, grabind evacuarea stomacului, urmareau inlaturarea stazei, iar prin patrunderea sucurilor alcaline biliopancreatice in stomac, cautau sa se opuna actiunii sucului gastric hiperacid asupra mucoasei. Succesele initiale ale metodei au dus la raspandirea rapida a procedeului. Rezultatele clinice initiale au fost excelente raportandu-se vindecarea ulcerului duodenal si a celui piloric. Studiile clinice asupra rezultatelor tardive insa au evidentiat o recidiva ulceroasa de 20 - 40 %, rata recidivei marindu-se pe masura ce intervalul de urmarire era mai mare. Datorita acestui fapt operatia a fost abandonata ca si procedeu electiv in tratamentul ulcerului duodenal. Procedeul a ramas util doar la pacientii foarte selectionati care au contraindicatia unui procedeu operator radical. Acesti pacienti in general nu supravietuiesc un interval suficient de timp pentru a dezvolta o recidiva ulceroasa. Cu toate acestea exista situatii cand ulcerul recidivat survine in primele luni postoperator. Au fost necesari peste 40 de ani de experienta dupa introducerea acestui procedeu operator pentru recunoasterea caracterului paliativ si a importantei complicatiilor postoperatorii.

REZECTIA GASTRIC?

Cand chirurgii au adoptat teoria lui Edkins asupra eliberarii gastrinei la nivelul antrului, s-a impus rezectia gastrica in tratamentul chirurgical al ulcerului. Rezectia gastrica realizata tehnic de Pean (l879), Rydygier (1880), Billroth (1881) pentru cancerul gastric este aplicata pentru prima data in tratamentul ulcerului de catre Rydygier care in l88l face prima antropilorectomie pentru ulcer piloric stenozant si recomanda aceasta interventie in cadrul celui de-al X-lea Congres al chirurgilor germani din l882. Initial ideea a fost rau primita dar pe masura ce rezultatele bune se cumulau, operatia de rezectie gastrica pentru ulcer s-a impus. Timp de 25 de ani, intre l900 si l925, lupta s-a dat intre partizanii gastro-entero-anastomozei si cei ai rezectiei.

Rezectia gastrica, in diferitele ei variante, a castigat teren deoarece a dat cele mai bune rezultate indepartate, ea avand un fundament fiziopatologic mai corect decat al operatiilor derivative: exereza zonei reflexogene antrale gastrino-secretorii, exereza leziunii ulceroase cat si indepartarea unei portiuni a zonei acido-secretorii corporeale.

Eficacitatea operatiei in prevenirea recurentei nu este afectata de modul in care se reconstituie continuitatea tubului digestiv. Principalele defecte ale operatiei le constituie suferintele tardive dominate de sindromul dumping si recidiva ulceroasa, gastrita alcalina de reflux si tulburarile nutritionale. Chirurgul, pentru a evita recidiva, trebuie sa rezece 75 % din stomac, cunoscand concomitent ca extensia rezectiei implica o rata inalta a suferintelor predictibile postoperatorii. Popularitatea acestei operatii s-a datorat in primul rand succesului in tratamentul ulcerului, rata recurentei fiind de 3-4 % la pacientii cu o rezectie adecvata.

VAGOTOMIA TRONCULAR?

Sir Benjamin Brodie (l8l4) si mai tarziu Claude Bernard au observat la caine o scadere a secretiei si a contractilitatii gastrice dupa sectionarea nervului vag. Pavlov, cu ajutorul unor experimente ramase clasice, a demonstrat faza nervoasa a reglarii secretiei gastrice, cat si reducerea drastica a acesteia dupa vagotomie subdiafragmatica.

Jaboulay a facut probabil prima vagotomie la un om in anul l900. Exner si Schwartzmann au raportat in anul l911 si 1914 cateva cazuri la care s-a facut vagotomie tronculara anterioara pentru crize gastrice tabetice. In anul l920 si 1931 Bircher a publicat rezultatele bune pe care le-a obtinut cu ajutorul vagotomiei in ulcerele gastrice necomplicate si in inflamatiile mucoasei gastrice consecutive hiperaciditatii gastrice. El a practicat o vagotomie selectiva si a completat-o numai in unele cazuri cu gastro-entero-anastomoza.

In perioada 1920 - 1922, A. Latarjet face importante studii anatomice si fiziologice ale nervilor vagi ai stomacului. El pune la punct bazele experimentale si indicatiile unui procedeu terapeutic al ulcerului gastro-duodenal denumit "rezectia nervilor stomacului" la care asociaza o gastroenterostomie.

Tehnica de denervare a stomacului, care corespunde unei vagotomii selective, alaturi de descrierea anatomiei si fiziopatologiei nervilor vagi ai stomacului, au constituit obiectul unei comunicari facute de A.Latarjet in 1922 la Academia de Medicina. Studiile lui A. Laterjet si P. Wertheimer au ramas mult timp necunoscute, ele fiind publicate in buletine de circulatie restransa.

Între anii 1927 si 1937 Pieri a descris anatomia nervilor vagi si a fost primul care a sistematizat tehnica sectionarii trunchiului vagal, initial prin mediastinul posterior si mai tirziu prin abdomen. Ultima varianta este si astazi valabila. Dragstedt a practicat-o mai tarziu si independent de el.

Abandonata si uitata, vagotomia este redescoperita si reintrodusa in chirurgia ulcerului de catre Dragstedt si Owen (Chicago) in 1943, care raporteaza doua cazuri de ulcer duodenal care au fost tratate cu ajutorul vagotomiei bilaterale supradiafragmatice. Cercetarile lui Dragstedt, incepute in l925 in departamentul de chirurgie condus de B. Phemister, au stabilit ca sectionarea bilaterala a nervilor vagi duce la scaderea remarcabila a secretiei acido-peptice gastrice. Primele rezultate au fost putin incurajatoare pentru ca vagotomia provoca un spasm piloric persistent si o atonie gastrica importanta. Latarjet sublinia, de altfel, inca in l922, necesitatea asocierii la vagotomia tronculara a unei operatii complementare de drenaj gastric. Dragstedt efectueaza vagotomia tronculara impreuna cu o gastro-entero-anastomoza in l946, moment dupa care rezultatele devin bune si interventia incepe sa se impuna. Studiile asupra fiziologiei secretiei gastrice si anatomiei nervilor vagi, conceptiile noi ale lui Dragstedt asupra patogeniei ulcerelor, descrierea si practicarea vagotomiei tronculare pe cale abdominala au popularizat metoda. In l951, Weinberg recomanda si practica piloroplastia Heineke-Miculitz, efectuata intr-un singur strat, ca procedeu de drenaj gastric.

În raport cu rezectia gastrica vagotomia tronculara asociata cu un drenaj gastric are unele avantaje majore: elimina faza cefalica a secretiei gastrice, conserva rezervorul gastric, este o tehnica relativ simpla si cu mortalitate operatorie redusa. Drenajul gastric trebuie sa fie eficient, el asigurand evitarea oricarei staze susceptibile de a stimula faza hormonala a secretiei gastrice acido-peptice, care este elementul patogenic esential al recidivei ulceroase duodenale sau a dezvoltarii unui ulcer gastric. Desi promotorii vagotomiei tronculare au realizat rate ale recurentei deosebit de mici, exista aspecte tehnice afectind completivitatea vagotomiei si legat de aceasta exista rezultate divergente, pe termen lung, asupra eficacitatii operatiei, fiind raportate rate ale recidivei. Intre 3 % si 15 %.